А К Т
______________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. начальника) ______________________________________ ________________________ "__" _________ 200 г. (место составления акта) ________________________ Мною ____________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.) в присутствии: ______________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О. сотрудников) _____________________________________________________________________ составлен настоящий акт о нижеследующем: ____________________________ (место, дата, время) сотрудник ___________________________________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.) находился на службе в состоянии _____________________________________ (алкогольного, наркотического _____________________ опьянения. или токсического) Имеются следующие признаки, свидетельствующие, что __________________ (Ф.И.О.) находятся в состоянии ________________________________ опьянения <*>: (алкогольного, наркотического или токсического) -------------------------------- <*> Могут быть следующие признаки, подтверждающие состояние опьянения: а) подтверждающие состояние алкогольного опьянения: - запах алкоголя в выдыхаемом воздухе; - нарушена координация движений, неустойчивость, шатающаяся походка; б) подтверждающие состояние наркотического и токсического опьянения: - ускоренная речь, быстрая смена ассоциаций и поверхностность суждений; - снижение критики к своему поведению и высказываниям; - узкие зрачки и бледность. _____________________________________________________________________ (в произвольной форме описать состояние сотрудника) _____________________________________________________________________ Свое состояние _________________________ объяснил: __________________ (Ф.И.О.) _____________________________________________________________________ (в произвольной форме изложить объяснения) _____________________________________________________________________ ____________________ направлен на медицинское освидетельствование для (Ф.И.О.) установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного (наркотического, токсического) опьянения. ------------------------------------------- Результаты медицинского освидетельствования: ________________________ (заполняется после _____________________________________________________________________ проведения медицинского освидетельствования) Свой отказ от письменных объяснений и медицинского освидетельствования _________________________________________________ (Ф.И.О.) мотивировал _________________________________________________________ (в произвольной форме изложить причины отказа _____________________________________________________________________ от предоставления объяснений) _____________________________________________________________________ Содержание данного акта подтверждаем личными подписями: _____________________ _________________ _____________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) _____________________ _________________ _____________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) Настоящий акт составлен: _____________________ _________________ _____________________________ (должность, звание) (подпись, дата) (инициалы, фамилия) Приложение. Письменное объяснение сотрудника, привлекаемого к дисциплинарной ответственности.